Inschrijven nieuwe patienten

Vanwege de grote drukte hanteren wij op dit moment een wachtlijst voor tandheelkundige behandelingen.

Let op: Neem voordat u zich inschrijft telefonisch contact met ons op (op maandag, dinsdag en donderdag van 8.00 uur tot 16.30 uur).

Voor elk gezinslid dient een nieuw inschrijfformulier ingevuld te worden. Graag het inschrijfformulier zo volledig mogelijk invullen.

Inschrijven voor: *

Aanhef *

Achternaam (inclusief evt. voorvoegels)*

Voorletters *

Voornaam (alleen nodig bij 18 jaar of jonger)

Straat *

Huisnummer *

Postcode

Plaats *

Telefoon prive *

Telefoon werk

Telefoon mobiel

Email *

Geboortedatum *

BSN (Burger Service Nummer)

Selecteer uw zorgverzekeraar:

Inschrijfnummer zorgverzekeraar *

Huisarts *

Plaats huisarts *